Venski ulkus

Kronična venska insuficijencija započinje pokretanjem niza događaja koji dovode do patoloških promjena u venama i tkivima (destrukcije venskih zalistaka ili kronične opstrukcije vene), a posljedica je kronična venska hipertenzija. Završni stadij venske insuficijencije je ulkus (Ulcus venosum) na potkoljenicama.

Kronična venska insuficijencija vrlo je česta i ima velik udio u općoj populaciji. Venski su ulkusi rijetki prije 60. godine života, ali njihova prevalencija u odnosu na težinu prethodnih varikoznih vena iznosi 0,7% kod osoba starijih od 70 godina. Kronične rane svugdje u svijetu, pa tako i kod nas, postaju sve veći zdravstveni, socijalni i ekonomski problem. Najčešće kronične rane su posljedica venske insuficijencije na potkoljenicama i njihova je učestalost 75% od svih kroničnih rana.

Znakovi kronične venske insuficijencije uključuju teleangiektazije, retikularne ili varikozne vene, edeme, kožne promjene poput hiperpigmentacija, lipodermatoskleroze, egzema i ulkusa. Dugotrajna venska hipertenzija uzrokuje razne kliničke manifestacije na donjim udovima, a ovisi o težini i trajanju oštećenja venske cirkulacije. Venski ulkus je tipično lokaliziran oko medijalnog gležnja. Ponekad, kod slabosti male safenske vene, ulkus se može nalaziti i oko vanjskog gležnja. Venski ulkusi su različite veličine i oblika, najčešće plitki, ponekad bezbolni. Okolna koža je karakteristično izmijenjena zbog ranije opisanih promjena (preulcerozno stanje). Karakteristično je ciklično otvaranje i zacjeljivanje ulkusa. Sekundarne bakterijske infekcije otežavaju zacjeljivanje.

Stupanj I obuhvaća pojavu venektazija oko gležnja, u području venskog arkusa i paraplantarnom dijelu stopala te oteklinu gležnja.
Stupanj II karakteriziran je pojavom dijapedeze eritrocita u vezivno tkivo korija, depozitima hemoglobina i posljedičnim žućkasto-smeđastim pigmentacijama te upalno-fibrozirajućim procesom na koži. Klinički se prikazuje tzv. hipostazičkim dermatitisom, koji obilježuju eritemi, edemi, madidacija, vezikule, erozije, krustozne naslage i ljuskanje.
Stupanj III Atrophie blanche jesu okruglasta ili bizarna žućkasto-bjelkasta atrofična žarišta okružena crvenkasto-smeđastim rubovima, a uzrokovana su okluzivnim kapilaritisom i arteriolitisom.

Ogrebotine i manje traume područja noge s fibroziranim dermisom i supkutisom, obliteriranom mikrovaskulaturom i smanjenim kapacitetom cijeljenja uzrokuju otvaranje rana ulcus cruris hypostasicum.

Najčešći uzroci nastanka ulkusa na potkoljenicama mogu biti lokalni faktori kao što su infekcija, hipoksija tkiva, ponavljane traume, prisutnost nekrotičnog tkiva u rani ili bolestima i stanjima kao što su šećerna bolest, autoimune bolesti, bulozne dermatoze, neoplastičke bolesti (carcinoma planocellulare, carcinoma basocellulare, melanoma malignum, lymphoma), genski poremećaji (Klinefelterov sindrom, deficijencija prolidaze), neki terapeutski postupci (intravenska aplikacija narkotika, rendgenska terapija), ugrizi i ubodi insekata.

Kronična venska insuficijencija započinje pokretanjem kaskade događaja koji dovode do patoloških promjena u venama i tkivima, a posljedica je kronična venska hipertenzija. U patofiziologiji venskog ulkusa glavnu ulogu ima venska hipertenzija. Inkompetencija valvularnog sustava čini osnovu patogenetskog i patofiziološkog mehanizma. Funkcionalno oštećeni zalisci u dubokim venama dopuštaju retrogradan tok venske krvi pri hodu i stajanju i razvoj visokog tlaka u periferiji venskog bazena. Pri takvim povišenim vrijednostima krvnog tlaka vraćanje krvi kroz perforantne vene u površinski venski sustav dovodi do dilatacije i valvularne insuficijencije, tj. razvoja varikoziteta. Visoki venski tlak izravno se prenosi u superficijalne vene koje dreniraju insuficijentne perforantne vene i potkožno tkivo. Direktne perforantne vene ulijevaju se u duboke vene kroz mišićne fascije. Preveliko rastezanje venske stijenke na mjestu polazišta perforantnih vena iz površinskoga venskog sustava dovodi do dilatacije tih vena u prolazu kroz mišićnu fasciju.

Povišen hidrostatski tlak uzrok je transudacije i stvaranja otoka, povećane permeabilnosti kapilara i izlaska eritrocita i plazme u intersticij. Ovo je zbivanje osobito izraženo u području medijalnog maleola, gdje zbog visokog tlaka nastaje transudacija seruma i propuštanje plazme, elektrolita, fibrinogena, eritrocita i makromolekula u intersticijski prostor, a perivaskularna depozicija fibrina smanjuje opskrbu kisikom kože i potpornog tkiva. Kao posljedice javljaju se edem, hipoksija tkiva, hemosiderinske pigmentacije na koži i nastanak ulkusa.

Postoji više teorija kojima se pokušava objasniti nastanak venskog ulkusa. Najčešće se navodi zapreka perfuziji kisika i nutritivnih tvari, kao posljedica prekapilarne fibroze gdje se povećava aktivnost upalnih stanica u okolno tkivo te one oslobađaju proteinaze. Kapilarno oštećenje i fibrinska naslaga dovode do smanjenja prehrane okolnog tkiva te time nastaje ulkus koji ne cijeli.

Klinička slika ulkusa
Venski ulkus smješten je na donjoj polovici potkoljenice najčešće u predjelu medijalnog maleola. Oni su veći od nevenskih, iregularna oblika i pretežno plići, nazubljenih rubova, okruženi dermatosklerotičnom kožom. Dno venskog ulkusa često je prekriveno žućkastim fibrinskim naslagama nakon čijeg uklanjanja zaostaju crvene granulacije i novoformirane kapilare. Okolna je koža hiperpigmentirana, često iritirana eksudatom, topla i upaljena. Prisutni su edem i lipodermatoskleroza. Poseban oblik ulkusa je ulcus callosum, tvrdih rubova, malena promjera, koji ne pokazuje tendenciju epitelizacije. Bolesti arterija koje dovode do nastanka arterijskog ulkusa su arteriosclerosis, trombangiitis obliterans, hipertenzija, vaskulitis malih krvnih žila, vaskulitis malih i srednje velikih krvnih žila, arteriovenski shunt te arteriovenske aneurizme. Arterijski ulkus posljedica je insuficijentne opskrbe tkiva arterijskom krvlju zbog progresivnog suženja lumena žile izazvanog fibroznim promjenama intime i medije. Ulkus može nastati i zbog kolesterolskog embolusa, vazospastičke bolesti (Raynaudov sindrom), trauma i hipotermije. Arterijski ulkus lokaliziran je najčešće na stopalima, gležnju, prstima te lateralnim stranama potkoljenice i pretibijalno. Vrijed je okrugao sa suhim dnom, prisutna je nekroza te zahvaća dublje strukture tkiva sve do tetiva. Okolna koža je suha, atrofi čna, hladna, blijeda, glatka i bez dlaka. Prisutna je bolnost noću, intermitentna klaudikacija te odsutnost pulsacija krvnih žila na stopalima, dok je kod venskog ulkusa prisutna pulsacija krvnih žila na stopalima te je bolnost prisutna i danju i noću.

Dijagnoza ulkusa postavlja se na temelju anamneze, kliničkog izgleda, lokalizacije, oblika, veličine, duljine, širine, izgleda ruba, stijenke i dna ulkusa okolnog tkiva te dijagnostičkih pretraga laboratorijske pretrage, mikrobiološka pretraga, gležanjski indeks (sistolički tlak u predjelu gležnja/sistolički tlak na nadlaktici), doplerski UZ, dupleks sonografi ja odnosno kolorna dupleks sonografi ja arterija i vena, oksimetrija, flebografi ja odnosno angiografija.

Klinički testovi funkcija:
Trendelenburgov test (provjera funkcije perforantnih vena, vene safene magne) i Perthesov test (provjera funkcije dubokih vena). Ultrazvučna dijagnostika, a osobito dupleks sonografija, danas je osnovna dijagnostička metoda koja uz značajne prednosti kao što su neinvazivnost i mogućnost višestruke primjene, omogućava prikaz moguće insuficijencije ušća vene safene magne i vene safene parve. Također omogućava identifi ciranje insuficijentnih perforantnih vena te ustanovljuje poslijetrombotske promjene, a također može upozoriti na refl uks dubokoga venskog sustava. U pravilu se ultrazvukom pregledavaju ilijačne vene, femoralne vene i poplitealne vene. Potkoljenične duboke vene u mnogim se centrima ne pregledavaju rutinski, jer se izolirana duboka venska tromboza ne liječi antikoagulantnom terapijom. Radi se o malim venama, a trombi u njima ne smatraju se opasnim za život sve dok ne propagiraju u poplitealne vene i dalje prema natkoljenici.

Najvažnija stvar kod pojave bilo kojeg ulkusa potkoljenice je da se otkrije uzrok, odnosno da se odredi je li ulkus vaskularnog ili nevaskularnog podrijetla. Vaskularni ulkusi mogu biti arteriskog, venskog , ili rijetko, limfnog podrijetla. Arteriski ulkusi su izazvani oštećenjem arterija nogu i njihovo liječenje ima primat. Zbog toga je palpacija arterija, kombinirana po potrebi sa složenijim dijagnostičkim procedurama, obavezna kod pojave ulkusa. Postoji mogućnost pojave mješovitih, arterio-venskih ulkusa.

Liječenje kroničnog venskog potkoljeničnog vrijeda dijeli se u dvije faze. U prvoj fazi potrebno je ranu, odnosno njeno dno, očistiti (nekrektomija - kirurška, autolitička s oblogama, mehanička, enzimska s mastima, biološka s ličinkama, mehanička vodeni ili ultrazvučni debridement), a potom odgovarajućim postupcima (oblogama i drugim potpornim terapijama) pospješiti fazu stvaranja granulacijskoga tkiva i reepitelizaciju. Pritom nikada ne smijemo zaboraviti preveniranje, kao i pravodobno otkrivanje i liječenje infekcije (potporno oblogama i ciljano antibioticima). Ako kronična venska insuficijencija nije otkrivena u ranoj fazi bolesti, lezije kože i potkožnog tkiva progrediraju dovodeći do razvoja hipostatskog dermatitisa, lipodermatoskleroze i konačno venskog vrijeda. U uznapredovalim stadijima kronične venske insuficijencije indicirana je, ako ne postoji kontraindikacija, primjena kompresivne terapije.

Lokalna terapija sastoji se od čišćenja rane, uklanjanja raznih naslaga te dezinfekcije ulkusa i poticanja procesa granulacije i epitelizacije, uz sprječavanje sekundarne infekcije. Za čišćenje ulkusa najčešće se koriste razni antiseptici, za ublažavanje boli i osjećaja svrbeža primjenjuju se analgetici i antihistaminici, a u slučaju prisutnih znakova infekcije primjenjuju se antibiotici širokog spektra. Terapija je uvijek prilagođena svakoj osobi uz savjete oko zdravstvene njege, edukaciji o primjeni kompresivne terapije, terapiji modernim oblogama i dermokozmetičkim preparatima i lijekovima.

Nekroza prisutnost odumrlog tkiva, karakteristične crne boje. Liječenje takve rane zahtijeva apsorpciju eksudata, fibrinolizu i uklanjanje odumrlog tkiva.

Granulacije vulnerabilno tkivo, crvene boje koje provocira serozno sukrvavi eksudat. Njega rane u stadiju granulacije zahtjeva da se taj proces nesmetano odvija i da su svi postupci s ranom nježni.

Epitelizacija odigrava se tek kada je granulacijsko tkivo doseglo rubove rane. Djelomično otvoren defekt karakterističan po migraciji i proliferaciji epitelnih stanica, ružičastog kolorita.

Ne postoji idealan oblog za sve rane, ali postoji osnovna sugestija što bi takav oblog trebao imati kao osnovne karakteristike.

Oblog bi morao podržavati:
• cijeljenje oblog bi morao podržavati hemostazu, debridman i uvijete vlažnog cijeljenja;
• zaštita oblog mora osigurati termalnu konstantnost i zaštitu od vanjskih faktora;
• infekcija rizik sekundarne infekcije mora biti minimalan, oblog mora biti barijera za mikroorganizme i prevenirati bakterijsko umnožavanje podržavajući pritom mehanizme obrane;
• absorpcija oblog mora osigurati uklanjanje iz rane eksudat i toksične supstancije koje podržavaju destrukciju stanica;
• udobnost oblog mora minimalizirati bol i neudobnost pri izmjeni obloga, aplikaciji i pri nošenju;
• uporaba oblog mora biti jednostavan za uporabu i mora istovremeno omogućavati monitoriranje cijeljenja.

Zamjena obloga mora biti brza i ne prečesta da se ne remeti proces cijeljenja. Oblog se ne smije lijepiti za površinu rane i time remetiti cirkulaciju stanica u procesu cijeljenja. S obzirom na današnje mnogobrojne moderne terapeutske mogućnosti postavlja se problem kako odabrati pravilnu lokalnu terapiju rane. Lokalni tretman potkoljeničnog vrijeda modernim oblogom bez prisutnosti kompresivne i druge sistemske terapije neće donijeti očekivani rezultat.

Kompresivna terapija je preduvjet uspješnog liječenja kod primjene modernih obloga (stvara potporu superficijalnim venama, sprječava refluks kroz perforantne vene, smanjuje lumen krvne žile, posljedično onemogućavanje turbulentnih strujanja te oštećenja i raspada krvnih stanica, potpora limfnim krvnim žilama i sprječavanje staze, potpora fascijama mišića i poboljšanje mišićne pumpe. Kod miješanih arterijsko-venskih ulkusa kompresija je kontraindicirana ako postoji izražena arterijska insuficijencija.

Nakon procjene općeg statusa, kardiorespiratornih funkcija, postojeće medikamentne terapije i kroničnih bolesti te klasifikacije rane, procjene i statusa rane - veličina rane duljina, dubina i širina, količina sekrecije, je li okolno tkivo macerirano te prisutnost infekcije, uz odgovarajuće sustavno liječenje odlučujemo se za pravilan odabir suportivnog obloga. Osim pravilnog odabira i pravilnog apliciranja modernih obloga važan moment je i edukacija pacijenta.

Izvor:

~ Prevencija kronične venske insuficijencije, autori Sandra Marinović Kulušić, Jasna Lipozenčić
~ Falanga V. Wound bed preparation: science applied to practice. U: European Wound Management Association (EWMA). Position Document. Wound Bed Preparation in Practice. London: MEP Ltd, 2004; available from www.ewma.org
~ The experience of self-management following venous leg ulcer healing. Kapp S, Miller C. PMID: 25422075
~ Donning Devices (Foot Slips and Frames) Enable Elderly People with Severe Chronic Venous Insufficiency to put on Compression Stockings. PMID: 25579875
~ Cost-effectiveness of three adjunct cellular/tissue-derived products used in the management of chronic venous leg ulcers. Carter MJ, Waycaster C, Schaum K, Gilligan AM. PMID: 25498775